Les principes de base de la TCC : le temps limité de la cure et la structure de la thérapie.

     Nous allons voir aujourd'hui les principes quatre et cinq de la TCC : le temps limité et la structure de la thérapie cognitive et comportementale.

 Le temps limité de la cure TCC :

    A la première séance du DU TCC Joël Swendsen, nous vantant l'efficacité de la TCC, nous indiqua que pour le traitement d'une phobie, 6 séances étaient suffisantes pour régler le problème. On pourrait ainsi croire que le traitement TCC est toujours court, ce qu'a voulu Aaron Beck en opposition à la cure analytique dont la durée n'est pas limitée et qui peut se dérouler sur de nombreuses années. Ceci dit, l'analyse de l'homme aux loups a été limitée dans le temps par Freud afin d'accélérer les progrès du patient car la cure s'enlisait. 
    Concernant les TCC, pourrait-on en déduire que quelques séances suffisent à régler l'ensemble des difficultés d'un patient ? Judith Beck dans son ouvrage "CBT Basics and Beyond" publié par Guilford Press mentionne que pour les patients sans complications, la dépression et les troubles anxieux peuvent être traités en 6 à 14 séances, mais que certains patients ont besoin d'un à deux ans de thérapie. On peut inclure dans ce dernier cas de figure les troubles, au sens du DSM, associés à des troubles de la personnalité (par exemple, épisode dépressif majeur avec une personnalité dépendante). La fréquence des séances est par ailleurs évolutive, le thérapeute peut commencer par une séance par semaine pour les cas classiques, puis passer à une séance tous les quinze jours, et finir par une séance par mois en prévoyant des "piqûres de rappel" au bout de trois mois et six mois. 
    On pourrait conclure ce point en disant que le temps devant être consacré à la TCC est éminemment variable et est fonction du trouble, de l'enracinement et de la rigidité des postulats et des croyances-noyau et de la présence de troubles de la personnalité. Le temps d'une TCC pourrait être compris entre 6 séances et une centaine de séances mais reste toutefois limité dans le temps.

La structure de la thérapie :

    A la différence de la psychanalyse qui n'est pas structurée, le patient associant "librement", il en est tout autrement de la TCC. Dans cette approche thérapeutique,  la structure est omniprésente. 

Pourquoi la structure TCC ? 

    Pour un maximum d'efficacité ; par ailleurs ce format rend plus compréhensible le processus de la TCC au patient. Et puis, comme le patient deviendra ensuite son propre thérapeute, la structuration des séances et de la thérapie lui servira de "guidelines" quand il se retrouvera seul face à une situation-problème.

Quelle structure de séance TCC ?

    La structure d'une séance peut se décomposer en trois parties :

Une partie introductive.
    - Vérifier l'état émotionnel du patient par rapport à la séance précédente (plus ou moins triste, plus ou moins dépressif).
    - Revoir ce qui est advenu pour le patient la semaine passée.

Une partie médiane
    - Revoir les TP effectuées la semaine précédente, les obstacles, les résultats.
    - Discuter des situations-problème mentionnées dans l'agenda.
    - Prévoir les TP pour la semaine à venir.
   - Demander au patient un résumé de la séance.

Une partie finale
    - Demander au patient un feedback de la séance (s'il pense que le thérapeute a bien compris sa problématique, s'il voudrait changer certaines choses...)

    Certains patients s'opposent à une structuration trop rigide, en conséquence il est souhaitable que le thérapeute fasse preuve de souplesse et adapte la structure à ce que le patient peut accepter à un moment donné. Imposer une structure à un patient qui n'en veut pas ne le fera pas progresser. Un mélange entre une partie de la séance structurée et un temps de liberté de parole non interrompu peut permettre de faire avancer les choses au bénéfice du patient, bénéfice qu'il ne faut jamais perdre de vue.

A bientôt.

Les principes de base de la TCC : la psychoéducation

    Dans cet article, je vous propose d'aborder le troisième principe fondamental de la TCC : la psychoéducation. La psychoéducation du thérapeute, rassemble ses apports théoriques, techniques, procéduraux, ainsi que le développement des compétences du patient. Je comparerai, sur ce point, la démarche analytique et l'approche TCC en détaillant "la résolution de problèmes" comme acquisition de compétence par le patient au cours d'une TCC.

    Le patient qui entreprend une analyse doit se soumettre à la seule consigne que lui impose le psychanalyste : dire tout ce qui lui vient à l'esprit, sans choisir ses propos, sans se soucier de l'importance de ce qu'il dit, en laissant sa pudeur de côté, dire les choses même si elles sont désagréables ou difficiles à verbaliser afin d'apporter à chaque séance le matériel qui permettra à l'analyste de combler les chaînons manquants, de lever les résistances et de procéder à des interprétations opportunes. L'analyste n'apporte rien d'autre au patient, pas de réconfort, aucun élément théorique, rien sur la durée du traitement, aucun élément sur la technique analytique. Bien évidemment, le patient ne dira jamais tout, -il pourra même rester totalement silencieux pendant de très nombreuses séances- il résistera, il s'opposera à dire et ce défaut de parole pourra être travaillé dans la cure.

    Le thérapeute TCC, tout au contraire, apportera des éléments théoriques, donnera des explications sur le trouble  subi par le patient, encouragera la lecture de livres TCC.  Il vérifiera que le patient a bien compris ce qui se passe pour lui, en détaillant par exemple les cercles vicieux, en demandant au patient de faire des résumés de ce qu'il a appris. Il épaulera le patient à définir et à tenir ses objectifs. Il facilitera le patient à repérer ses pensées automatiques, ses postulats. Il expliquera la structure d'une TCC, la structure d'une séance. Il aidera également le patient à établir des notes de thérapie qu'il lui demandera de lire chaque jour. Cette transmission, dans le cadre de la TCC, s'explique par le fait que le patient qui entreprend une thérapie TCC deviendra, au terme du travail, son propre thérapeute pour faire face à ses nouvelles situations-problèmes. Le thérapeute TCC transmettra également des compétences comme la résolution de problèmes dont nous allons détailler ci-après les séquences.

La résolution de problème :

    Le thérapeute apporte, au patient, une méthode qui lui permettra, d'élaborer sa propre solution à un problème identifié, et d'évaluer sa solution pour déterminer si son problème est à présent résolu.

1) Se demander si ce problème a déjà été résolu dans le passé, si oui reprendre cette solution.
2) Élaborer de nouvelles solutions par brainstorming
3) Discuter des avantages et des inconvénients de chaque solution.
4) Choisir la solution la plus pertinente, celle qui présente le plus davantages ou dont les avantages ont le plus de poids.
5) Évaluer la solution pour savoir si elle résoud le problème.
6) Si non, se demander si des pensées automatiques ou des croyances font obstacles. Si oui, les identifier et leur répondre.
7) Si aucune croyance ne fait obstacle, choisir une autre solution et recommencer le processus
8) Si aucune solution personnelle n'est adaptée, se demander quels conseils pourraient donner des amis proches ou les questionner pour savoir s'ils ont, eux-mêmes, été confrontés à ce problème et comment ils s'en sont tirés.
10) Continuer ce processus jusqu'à temps qu'une solution réponde au problème. 

A bientôt.

Les principes de base de la TCC : l'activité du patient.

    Dans l'article du 8 juin 2016, nous avons discuté de l'alliance thérapeutique, premier principe au fondement de la TCC. Nous allons aborder aujourd'hui le deuxième principe :

- l'activité du patient au cours de la TCC.

    Dans une psychanalyse classique, le patient est allongé sur un divan, il ne voit pas les mimiques, les gestuelles de l'analyste. Le patient est passif et possiblement dans un état régressif qui lui permet de remonter dans son passé, pour retrouver les souvenirs, les paroles, les éléments qui sont aujourd'hui manquants dans son histoire. Il restera toujours passif, faisant part de ses associations "libres" à l'analyste. L'activité serait plutôt du côté de l'analyse du fait de ses questions et de ses interprétations. La cure didactique -pour ceux qui souhaitent devenir analyste- permettrait des échanges plus nourris et une plus grande activité de la part du patient.

    Dans la TCC, le positionnement du patient est tout autre. D'abord il se trouve soit en face, soit à côté du thérapeute -par exemple, dans le cas d'une tâche commune-, il perçoit donc les réactions du thérapeute. Celui-ci lui demande d'être actif, de constituer avec lui une équipe au travail. Il y a, de la part du thérapeute, une exigence de participation, d'implication -qui peut-être parfois problématique à gérer pour le patient, notamment dans le cas de personnalité dépendante, qui attendent beaucoup des autres.

    L'activité du patient se situe d'abord dans la labellisation de ses situations-problèmes : celles qui lui occasionnent le plus de souffrance. Il doit nommer et classer les problèmes en fonction de leur urgence à être traités. Par ailleurs, le patient doit apporter ses croyances : pensées automatiques, postulats et travailler avec le thérapeute pour déterminer quelles sont ses croyances-noyau (core beliefs). En outre, il doit déterminer et faire ses TP [Tâches Personnelles] entre chacune des séances. Le patient doit se montrer de plus en plus actif au fur et à mesure de la progression de la thérapie et au fur et à mesure de la régression de son trouble qui devrait être concomittante. Le patient est également sollicité pour faire des résumés en cours de séance et à la fin de la séance pour montrer au thérapeute qu'il a bien compris les données essentielles qui ont été mises au jour. Enfin, le patient constitue des notes de thérapie, en faisant des fiches sur lesquelles il écrit les points abordés en séance, notamment les réponses aux pensées automatiques ou aux postulats. L'idée est que le patient passe d'une situation de passivité à la première séance à une situation où il se montrera totalement actif à la dernière.

    On parle parfois, pour désigner le "couple" thérapeute-patient de deux scientifiques qui travaillent ensemble sur un problème. Je ne partage pas cette image, car le thérapeute et le patient ne sont définitivement par sur le même plan. L'un aide l'autre, le premier possède une vision plus nuancée et différenciée, et si le patient vient en thérapie c'est que sa vision n'est pas "scientifique". Je propose plutôt de prendre l'image du vélo tandem. Seul le thérapeute guide le vélo [la thérapie] et les deux pédalent dans une même direction [la guérison du patient].

    Un des objectifs de la TCC est que le patient puisse devenir, dès lors qu'il aura terminé la TCC, son propre thérapeute. Réaliser ses tâches personnelles, opérer des petits changements tous les jours lui permettra d'aller de mieux en mieux et de résoudre seul les situations-problèmes qu'il rencontrera sur son chemin. La psychoéducation du thérapeute permettra au patient d'acquérir les compétences nécessaires. Nous en discuterons dans le prochain article.

A bientôt.

Les principes de base de la TCC : L'alliance thérapeutique

    Bien que la TCC soit adaptée à chaque patient en fonction de son trouble et de sa personnalité, il n'en demeure pas moins que la thérapie cognitive et comportementale se compose, pour tous les patients, de principes communs. Je vous propose de découvrir les dix principes fondamentaux de la TCC sur lesquels elle se fonde. Voici le premier d'entre eux.

L'alliance thérapeutique.

    Il s'agit pour le thérapeute d'être à l'écoute du patient, de faire preuve d'empathie, d'être pour lui une personne de confiance qui comprend sa problématique et sait le guider sur le chemin de la guérison. Au fur et à mesure des séances, l'alliance se construit, les liens positifs entre le thérapeute et le patient se tissent. Cette relation particulière, privilégiée pemet au patient de s'engager dans un travail souvent difficile, de faire régresser ses symptômes, de recouvrer la liberté d'agir et d'aimer.

    L'alliance thérapeutique en TCC correspond au transfert en psychanalyse. Tout comme le transfert -qui peut être négatif- l'alliance thérapeutique peut se détériorer, et si le thérapeute n'y prend pas garde, être la source de conflits entre le patient et le thérapeute et provoquer un arrêt prématuré de la cure. Il est donc essentiel pour le thérapeute de surveiller tout au long de la thérapie, l'évolution de l'alliance et la renforcer si nécessaire. La demande de feedback au patient à la fin de chaque séance est un bon moyen de tester l'état de la relation thérapeutique. Un autre, est de voir si les TP (homework) que le patient s'est engagé à faire ont été réalisées d'une manière satisfaisante.

    J'ai évoqué dans un autre article la réaction thérapeutique négative constaté par Freud dans certaines cures. On pourrait y voir une démarche inconsciente du patient pour saper tous les efforts du thérapeute, pour contrarier tous les progrès possibles. La raison essentielle serait la culpabilité du patient de guérir qui pourrait s'exprimer par les pensées automatiques suivantes : "Je n'ai pas le droit de guérir", "Je ne mérite pas d'aller mieux", "J'ai fait trop de mal autour de moi pour que je me permette d'aller mieux", "Je mérite d'être puni".  

    Face à une réaction de ce type, le thérapeute devra se monter tolérant, il évitera tout reproche, toute sanction négative, toute exclusion, il essayera de valoriser le patient pour ses réalisations, ses efforts, il écoutera avec bienveillance se dire sa douleur, il se montrera patient, et bien entendu continuera à faire en sorte que le patient verbalise plutôt qu'il n'agisse contrairement à l'avancement de la thérapie.

TCC - Psychanalyse : Rechercher le sens d'un problème ou d'un symptôme ?

    Dans son article "Sur le cognitisme", Clotilde Leguil pointe le fait qu'en TCC, le thérapeute ne se préoccupe pas du sens du symptôme contrairement à ce qui se passe dans la cure analytique : "Il n'est pas question de chercher le sens singulier d'un problème pour un sujet", (L'anti livre Noir de la Psychanalyse page 262). 

    Dans la psychanalyse, le thérapeute recherche des informations conscientes, préconscientes directement accessibles dans les dires du patient et inconscientes par l'intermédiaire de l'interprétation des rêves, des lapsus, des répétitions de comportements douloureux et de l'analyse des résistances -notamment celle du transfert. Le but est de comprendre ce qui se passe -et ce qui s'est passé- pour le patient. L'idée en psychanalyse serait de dévoiler ce qui semble caché, enfoui, masqué, déformé et de contruire les chaînons manquants d'une histoire. Il s'agit alors pour l'analyste de procéder à des interprétations et/ou à des constructions. La question qui se pose est de savoir jusqu'à quel point cette construction, cette création à, à voir avec la réalité extérieure (les évènements tels qu'ils se sont passés) et/ou la réalité intérieure (les fantasmes) du sujet.

    La TCC ne prend pas en compte le sens du symptôme, elle ne cherche pas à comprendre ce qui se passe pour le patient mais propose des techniques pour se débarasser de ce qui gêne, de ce qui handicape, de ce qui empêche de vivre, car certains patients passent plusieurs heures par jour à "obéir" à leur TOC. La technique TCC pour combattre les TOC est d'exposer le patient à son angoisse, c'est à dire lui demander d'accomplir une action-problème sans qu'il se soulage de son angoisse par un rituel. Pour illuster cette approche, je citerais le cas d'une patiente atteinte de TOC, cas relaté dans l'émission de France 5 diffusée le dimanche 5 juin 2016 dans la série "In Vivo L'intégrale". 

     Pour cette patiente, l'action-problème est de toucher une poubelle. Pour combattre son TOC, la thérapeute lui demande d'ouvrir la poubelle, d'y jeter un carton puis de refermer le couvercle. Une fois que la patiente a ouvert la poubelle, y a jeté le carton et a refermé le couvercle, la thérapeute lui demande de ne pas se laver les mains.  Ce lavage de mains constituerait pour cette patiente le rituel qui lui permettrait de se soulager de l'angoisse générée par le contact de sa main avec la poubelle. Voici les paroles de la patiente telles qu'elle les a prononcées dans l'émission ci-dessus référencée :

    "C'est le TOC qui me dit : Mon dieu mais tu ne peux pas toucher çà, c'est pas possible, c'est pas possible quoi. Mais ma raison me dit qu'il faut que je le fasse et que je la touche bien [la poubelle] parce que ce serait trop facile du bout des doigts. [La patiente soulève le couvercle, met un carton dans une poubelle déjà pleine puis appuie sur le couvercle] Et là c'est dur, on l'a fait, on est fier de soi mais...[la thérapeute lui demande à combien est son angoisse] l'angoisse est à 8 [sur un maximum de 10], [elle regarde la paume de sa main qui a touché le couvercle de la poubelle], mes mains n'ont pas l'air sales, mais je me sens salie comme une personne qui aurait été violée, qui se sent salie après un viol, j'ai l'impression que la poubelle m'a complètement souillée, je me sens souillée, salie, voilà..."

    La thérapie TCC va "se contenter" de faire répéter ces actions avec suppression du rituel -pour ne pas supprimer l'angoisse prématurement. Ainsi, l'angoisse, forte au début, diminuera d'intensité au fur et à mesure des répétitions. En conséquence, la patiente pourra faire face dans sa vie quotidienne au fait de pouvoir toucher une poubelle sans que ce soit handicapant pour elle. La TCC fait appel à la raison de la patiente : "Vous ne vous êtes pas lavée les mains et vous êtes toujours en vie ; il ne s'est rien passé de dommageable pour vous, il n'y a pas de conséquences négatives de toucher une poubelle."

    Pour être cohérent avec ce que j'ai dit plus haut sur l'interprétation, j'éviterais donc des interprétations ou des constructions hasardeuses sans les dires supplémentaires de cette patiente. Toutefois, il me paraît important de prendre en compte le domaine sexuel par elle évoqué. Il aurait été intéressant que la thérapeute puisse parler des situations antérieures, infantiles, où elle aurait pu se trouver en contact avec des poubelles, une cave, d'actions jugées sales...et voir s'il y avait des liens avec ce TOC ou pas. Mais le fait qu'en TCC, la thérapeute ne s'occupe pas de ce qui a bien pu se passer pour cette patiente me semble problématique dans la mesure où ces expériences passées -dans la mesure où elles existent, ce qui reste à déterminer- seront amenées à faire retour et donc à faire perdurer le TOC même si à la page 505 du rapport INSERM "Psychothérapie : Trois approches évaluées" on lit que pour les TOC, l'efficacité est prouvée par les TCC.

    En conclusion, je trouve l'argument de Clotilde Leguil -concernant le sens de la situation-problème- particulièrement pertinent et pense qu'il serait souhaitable de ce préoccuper davantage, au niveau des TCC, des "associations libres" du patient en lien avec ses situations-problèmes, dans le cas de la patiente citée dans cet article, des évènements réels et/ou fantasmatiques qui auraient pu se produire dans le domaine sexuel quand elle était enfant ou adolescente en lien avec des poubelles, une cave ou des paroles -plutôt maternelles- d'actions du domaine sexuel jugées sales. Et j'ajouterais, pour faire le lien entre la psychanalyse et les TCC, de lier cette approche cognitive avec l'approche comportementale évoquée dans le cadre de la prise en charge TCC.

A bientôt.