TCC - Psychanalyse : Présent et/ou Passé ? Pensées automatiques, postulats, croyances-noyau (core beliefs).

    Si pour la psychanalyse, l’infantile, et plus encore l'infantile œdipien, est à rechercher dans le présent, que ce soit dans les choix d’objets amoureux ou amicaux, les comportements ou les répétitions de séquences parfois douloureuses, les TCC se centrent sur le présent, sur les symptômes et les situations-problèmes actuels. Pour les TCC, il s’agit d’identifier les pensées automatiques, par exemple "Qu'est-ce qui ne va pas chez moi ?", les postulats conditionnels, par exemple, "Si je n'ai pas de soutien d'autrui dans mes entreprises, alors j'échouerais", les postulats inconditionnels, par exemple, "Le monde est dangereux" et les croyances-noyau, par exemple, "Je suis déficiente", puis de les évaluer en se basant sur les preuves concernant la véracité de ces cognitions, et de les modifier en fonction de la réalité observable et d'une meilleure adaptation à cette réalité.

    Dans le modèle cognitif des TCC, on peut distinguer, en référence à la première topique freudienne, trois niveaux de conscience dans lesquels se regroupent les cognitions : inconscient, préconscient et conscient :
 

    Les croyances-noyau se situent au niveau inconscient, elles peuvent se déduire des thèmes abordés dans les pensées automatiques, en utilisant la "flèche descendante" à partir des significations de la véracité d'une pensée automatique, ou être retrouvées à partir d'un questionnaire recensant les principales croyances-noyau. 

    Celles-ci peuvent se regrouper en trois catégories :
 

- L'impuissance de réalisation : "Je n'y arriverai jamais."
- L'indignité à être aimé : "Personne ne m'aime."
- Le manque de valeur : "Je ne vaux rien."
 
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La guérison dans la Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC) .

    Il est d’abord essentiel de souligner, de mettre en évidence, d’accentuer le fait que la guérison du patient, que ce soit dans le cadre d'une thérapie cognitive ou d'une psychanalyse, résulte de la parole. De la parole avec des mots de tous les jours, une parole qui permet au patient d’exprimer ses pensées, ses croyances, ses douleurs profondément enfouies, de relater les évènements difficiles qu’il a vécus, voire subis, de les exposer –et c’est parfois extrêmement difficile- à celui chez qui il se rend pour "aller mieux".

     Si l’utilisation de la parole est partagée à la fois par la psychanalyse et la TCC, il n’en est pas de même pour les questionnaires. Les analystes en règle générale et les lacaniens en particulier rejettent l’évaluation quel qu’en soit le but. Un numéro du Nouvel Ane portait même en titre : "L'évaluation tue". Au fond, ne serait-ce pas plutôt ce qu’on fait de l’évaluation que l’évaluation en elle-même qui pose problème ?

    Dans le cadre des TCC, cette évaluation a pour objectif d’établir "la ligne de base" c’est-à-dire un support pour poser un diagnostic et une référence pour constater si, à la fin de la thérapie, le traitement a été efficace en comparant les questionnaires de début et de fin de thérapie. Par ailleurs, pour le thérapeute, travailler à la fois sur la parole et sur un questionnaire permet de tester la cohérence entre ce que dit le patient et les réponses qu’il renseigne dans les formulaires. Bien évidemment, il ne s’agit pas de juger et encore moins de condamner, telle ou telle réponse apportée. Pas de norme en la matière, pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Il s'agit simplement d'informations qui vont permettre au thérapeute TCC d'élaborer une conceptualisation et un traitement qu'il proposera au patient.

     Dans ses ouvrages à destination des thérapeutes, Judith Beck propose de demander au patient de remplir, chaque semaine, avant chaque séance, les questionnaires liés à son trouble, par exemple dans le cas d’un patient dépressif :

- Le "Beck Depression Inventory."
- Le questionnaire de Beck sur le désespoir.
- L’inventaire de Beck sur l’anxiété.

    Au-delà de l’idée de faire le point sur l’avancement de la cure, il y a aussi l’idée de ne pas passer à côté d’un patient suicidaire et de lier la thérapie à une approche scientifique puisque les questionnaires sont étalonnés. Toutefois, le thérapeute TCCiste devrait être conscient que les réponses du patient ne sont pas toujours des réponses "vraies", elles correspondent à sa réalité. Celui-ci peut choisir des réponses désirables, omettre certains choix par qu’il lui est difficile d’accepter telle ou telle idée. Par exemple, certains patients ayant fait des tentatives de suicide ne sont pas forcément prêts à le reconnaître et donc à l'indiquer dans un questionnaire. D’autres se montrent particulièrement reluctants –opposants- à cette approche. Clairement, le thérapeute se doit de respecter et d'agir en fonction du choix du patient.

     Dans son article "Sur le cognitivisme" inclut dans l’ouvrage "l’Anti Livre Noir de la Psychanalyse" (ALNP) Clotilde Leguil mentionne : "Guérir c’est corriger une distorsion", "Il suffira de détruire, de brûler, de supprimer pour rétablir le bon fonctionnement." (ALNP p 262) et plus loin "Le retour à la raison –pensée intellectuelle- c’est le retour à la santé mentale." (ALNP p 270) 
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TCC - Psychanalyse : La question de l'efficacité.

    Les psychanalystes refusent d'aborder la question de l'efficacité de la cure en tant que telle. Pour Lacan, la guérison ne vient que par "surcroît". La durée d'une cure analytique se compte en années à raison de deux ou trois séances par semaine…et aucune garantie au bout du chemin que les symptômes auront sinon disparus, du moins suffisamment régressés pour permettre une vie quotidienne permettant de travailler et d'aimer pour reprendre les termes de Freud. Aucune garantie non plus que le transfert soit résolu, que le patient soit autonome vis-à-vis du thérapeute, qu'il accepte de s'en détacher et que le thérapeute accepte, lui aussi, cette séparation. Les patients apparaissent, dans certains cas, comme d'inépuisables vaches à lait. 

    Poser la question de l'efficacité dans la thérapie, et d'abord en se mettant à la place du patient qui va voir un psy parce qu'il va mal, parce qu'il souffre, parce qu'il voudrait que "ça" s'arrête, paraît légitime.

    La psychanalyse ne s'occupe pas de l'efficacité de la cure alors que pour les TCC il s'agit d'un point capital. Joël Swendsen parle du rapport INSERM : "Psychothérapie – Trois approches évaluées", dont il fut l'un des auteurs, comme preuve que les TCC "marchent" contrairement à la psychanalyse qui "marcherait beaucoup moins bien" [Cours de TCC du 6 décembre 2013 à Bordeaux]. Pour lui, la thérapie permettrait de supprimer les symptômes pour un trouble donné : "La philosophie des TCC, c'est l'efficacité, çà marche, c'est une approche pragmatique dans l'intérêt des patients." Il conclut : "Le symptôme est incontournable pour savoir si la thérapie est efficace." Donc la disparition des symptômes permettrait de guérir le patient tout comme on guérit d'une maladie. 
  Mais les choses n'apparaissent pas aussi simples. D'abord pour reprendre le concept freudien de "réaction thérapeutique négative", on peut constater dans la clinique que certains patients d'une part tirent des bénéfices secondaires de leur maladie –indemnités, attention plus grande de la part de leur entourage, droits supplémentaires- auxquels ils ne sont pas près à renoncer et d'autre part, la maladie serait aussi présente comme répondant à une culpabilité inconsciente qui serait, selon Freud, équivalente à un besoin de punition : 

    "Nous rencontrons des patients dont la conduite d'opposition à l'influence de la cure nous oblige à leur attribuer un sentiment de culpabilité 'inconscient'. La force de cette motion [Réaction thérapeutique négative] opposée à la cure constitue l'une des plus graves résistances et le plus grand danger à l'encontre du succès de nos visées médicales ou éducatives." Le sentiment peut être remplacé par le "besoin de punition qui recouvre tout aussi pertinemment les faits observés." [Le problème économique du masochisme p 293 in Névrose Psychose et Perversion, PUF]

     Un raccourci hasardeux, pourrait laisser croire que la culpabilité serait le prix à payer pour vouloir tuer le père si on est un fils ou la mère si on est une fille –dans le cas de l’œdipe positif. Cette vision m'apparaît très réductrice. En effet, les parents sont d'abord garants de la sécurité de l'enfant et à ce titre permettent à l'enfant –placé dans des conditions de vie "normales"- de se développer le plus harmonieusement possible. Un enfant ou un adolescent peut avoir envie de tuer son père ou sa mère pour d'autres raisons que les raisons œdipiennes. Mais avoir en tête cette idée d'une mort possible de ses parents, laisse l'enfant ou l'adolescent face à l'angoisse de ne pas pouvoir faire face seul, à ses propres besoins, à sa propre sécurité. Donc persisterait une culpabilité liée à des désirs de mort inacceptables consciemment. Cette culpabilité devrait être prise en compte au niveau du traitement thérapeutique. 

    Pour le thérapeute TCC, il est essentiel que le patient aille mieux d'abord au sein d'une séance, -qu'il aille mieux à la fin de la séance par rapport au début et bien sûr qu'il soit mieux à la fin de la cure que lorsqu'il s'y est engagé. L'idée pour les TCC est que les symptômes aient suffisamment régressés pour lui permettre de vivre sa vie, sans être gêné par son trouble.

    Judith Beck insiste dans sa description de la cure TCC pour que le thérapeute utilise chaque minute de la séance pour être productif : recueillir des informations sur le patient, établir l'ordre du jour, identifier les problèmes, les hiérarchiser, identifier, évaluer et modifier les cognitions, prévoir les tâches personnelles que le patient aura à effectuer dans la semaine…Si le patient souhaite sortir des sentiers battus, c'est-à-dire parler sans de soucier de définir des problèmes, des objectifs, d'identifier des pensées automatiques ou des postulats, les choses se compliquent. Contrairement à la cure analytique dans laquelle le seul cadre est de respecter la règle fondamentale, la TCC est très structurée. Heureusement, Judith Beck admet et accepte des variations dans le protocole dans la mesure où elles permettent de consolider l'alliance thérapeutique et que le patient fasse des progrès dans la régression de son toruble. 

    Il semblerait qu'entre la cure analytique avec pour seul cadre la règle fondamentale et la thérapie TCC où la structure est omniprésente, un moyen terme dans lequel le patient pourrait décider de l'emploi libre de certaines plages de temps ou peut-être de rendre certaines parties optionnelles, -même si cela semble diminuer l'efficacité du traitement-, permettrait au patient de ne pas se sentir contrôler à l'extrême et de gérer au mieux une culpabilité possible. Au fond, il s'agirait d'adapter la cure en fonction du patient, donc proposer une thérapie personnalisée. Le thérapeute ne peut pas aller plus vite que la musique et le rythme de la progression doit résulter d'un accord entre le thérapeute et le patient. Il est bon de dire que parfois, perdre du temps à un moment donné, peut en faire gagner beaucoup au final. 

    Le temps d'une TCC classique était évalué autour d'une vingtaine de séances. Toutefois les praticiens des TCC se sont vite aperçus que certains patients "with challenging problems" nécessitaient des temps de thérapie beaucoup plus long, de l'ordre d'une à deux années à raison d'une séance par semaine. Le travail étant centré sur les problèmes que la patient rencontre dans sa vie quotidienne.

    Pour conclure, il semblerait que, d'une manière générale, la cure TCC soit plus courte et plus efficace pour des difficultés qui ne remettent pas trop en cause la personnalité du patient. Dans le cas de troubles de la personnalité, la thérapie des schémas de Jeffrey Young prétend prendre le relais. 

TCC : le modèle cognitif

    J'emploierais, dans ce texte, le masculin pour parler du patient ou de l'enfant afin d'éviter un style trop pesant. Mais bien évidemment la femme ou la fille sont tout autant impliquées que l'homme ou le garçon peuvent l'être.

     En psychanalyse, l'essentiel de la cure tourne autour de l'Œdipe complet -l'être humain se comporterait comme un garçon et comme une fille vis-à-vis du père et de la mère, les aimant et les haïssant- et de la castration à tel point que Freud dans son dernier ouvrage paru en 1941 dans les Gesammelte Werke, conclut son chapitre "Un exemple de travail psychanalytique" par ce paragraphe:

    "La structure psychique qui se montre la plus rebelle chez ses patients [de l'analyste] c'est chez la femme le désir du pénis et, chez l'homme, une attitude féminine à l'égard de son propre sexe, attitude dont la condition nécessaire est la perte de pénis." [Abrégé de la psychanalyse, p68, PUF]

    D'une manière claire, la psychanalyse fait référence à l'infantile œdipien et à la castration en nous pour comprendre, expliquer les difficultés, les choix d'objets occasionnant de la souffrance, les répétitions douloureuses. Lors de la cure analytique, le patient doit respecter la règle fondamentale que Freud énonce ainsi :

    "Nous lui imposons [au patient] d'obéir à la règle fondamentale qui doit désormais régir son comportement à notre égard. Le patient est obligé de nous révéler non seulement ce qu'il raconte intentionnellement et de bon gré mais encore tout ce que lui livre son introspection." [Abrégé de psychanalyse, p 41, PUF]

     Dans les TCC, la vision est tout autre. Aaron Beck, qu'on pourrait considérer comme le père des TCC, ancien psychanalyste, a mis au jour lors des cures qu'il conduisait avec ses patients deux courants de pensées. Le premier flux correspondrait au discours résultant de l'introspection du patient, qui serait souvent en lien avec le passé. Le second flux coïnciderait à un discours présent, soit un discours sur le discours, un discours évaluateur.

     A titre d'exemple, dans une thérapie, un patient pourrait faire part d'une expérience sexuelle vécue quelques années auparavant et en parallèle avoir la pensée automatique : "Mon thérapeute va me critiquer d'avoir eu un tel comportement" ou bien "Je n'aurais jamais dû agir comme ça." ou bien encore "Je ne devrais plus jamais le faire." Donc un premier flux de pensées suite à l'introspection et un second lié au premier et ayant souvent une valeur évaluative. On pourrait dire, en se basant sur la deuxième topique freudienne, que ce deuxième flux s'accorderait à un discours surmoïque.

     C'est ce second courant de pensée qu'Aaron Beck a mis en évidence, et qui fait une grande partie de la richesse des TCC. Il nomme ce deuxième courant : "Pensées automatiques". Elles surgissent furtivement et constituent une évaluation de soi-même, de l'autre, ou du monde environnant. Nous en produisons de très nombreuses. Certaines pensées automatiques sont partagées par beaucoup comme les exemples suivants :

"Je n'y arriverai pas" en essayant de résoudre une difficulté.
"Je ne vaux rien" quand on vient d'essuyer une critique.
"Il va me rejeter" en essayant d'attirer l'attention d'autrui.

    Ce discours sur le discours résulterait pour une part des évaluations parentales, père et mère –voire enseignants, frère ou sœur- portant sur l'enfant ou l'adolescent que chacun a été :

"Tu n'arriveras jamais à rien."
"Je n'ai jamais désiré ta naissance."
"Si tu n'obéis pas, je te mettrais en pension."

Les évaluations parentales, donc externes au sujet, seraient par la suite internalisées et ressortiraient sous forme de pensées automatiques. Qui dit "automatique" implique que le raisonnement n'est pas convié, que tout se passe en dehors d'un choix volontaire, d'un choix conscient et délibéré.

L'internalisation évaluative. 
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